■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2019. 9. 27>
	[ ]노인주거복지시설
	[ ]노인의료복지시설	변경신고서
	[√]노인여가복지시설
	[ ]재가노인복지시설
접수번호		접수일				처리기간	4일
신고인	성명(대표자)	법인명
주소	전화번호
변경 사항	구분	변경 전	변경 후
법인대표자
시설의 명칭
시설의 소재지
입소(이용)정원
시설의 종류(구체적으로 기재)
시설의 장	성명
주민등록번호
주소
「노인복지법」 제40조제1항 및 제3항, 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(시설의 소재지 및 입소 또는 이용정원을 변경하는 경우에만 해당하며, 이 경우 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 2. 시설설치신고필증 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 건물등기부 등본 2. 토지등기부 등본
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검토 및 결재		‣	신고필증 뒷면 기재		‣	신고필증 발급
	신고인			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]